Desmame da Ventilação Mecânica Invasiva
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O desmame da ventilação mecânica invasiva refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea em pacientes que se apresentam em VM por tempo maior de 24 horas.
O processo de desmame geralmente ocorre de forma bem sucedida na maioria dos casos, embora existam falhas nas primeiras tentativas.
Como é classificado o desmame da ventilação mecânica invasiva?
Dividimos o desmame ventilatório em três categorias: simples, difícil e prolongado.
O desmame simples é definido como aquele em que o paciente tolera o Teste de Respiração Espontânea (TRE) inicial é extubado com sucesso na primeira tentativa.
O desmame difícil refere-se àquele no qual há falha na tentativa inicial, requerendo mais de três TRE ou até sete dias desde o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso.
No desmame prolongado há falha em ao menos três tentativas de desmame, requerendo mais de sete dias após o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso.
25% dos casos apresentam um desmame difícil o que acarreta um prolongamento da utilização do suporte ventilatório, conduzindo a inúmeros e importantes problemas que poderão levar a um agravamento irreversível do paciente. Esses pacientes, com desmame considerado difícil, necessitam de uma retirada gradual da VMI.
Desta forma, é imprescindível o conhecimento dos métodos utilizados para a evolução do desmame, a fim de evitar o retorno do paciente ao suporte ventilatório.
Falhas na extubação
Está associada a desfechos adversos, incluindo alta mortalidade hospitalar, maior tempo de hospitalização e custos mais elevados, bem como maior necessidade de traqueostomia e transferência para unidades de cuidados pós-agudos.
Os motivos mais relatados nos estudos de fracasso no desmame foram:
Fadiga muscular;
Dessaturação do sangue arterial;
Hipoventilação alveolar;
Taquicardia e bradicardia sinusais.
Entre outras menos expressivas, porém não menos importantes como:
Anorexia;
Insônia;
Ansiedade;
Depressão;
Hemorragia digestiva alta.
Com relação às complicações tardias, ou seja, as ocorridas 48 horas após a extubação e que necessitaram ser reintubados, foram mais citadas a broncoaspiração, a retenção de secreção traqueal, fadiga e exaustão muscular, sepse e atelectasia.
Técnicas utilizadas para o desmame ventilatório
Várias técnicas são utilizadas para o processo de desmame ventilatório. Podendo este acontecer de forma abrupta ou pela retirada gradual do suporte ventilatório, exigindo assim um esforço gradual do paciente.
Entre os métodos utilizados podemos citar: SIMV, (ventilação mandatória intermitente sincronizada), PSV (pressão de suporte ventilatório), CPAP (pressão positiva e contínua nas vias aéreas) e Tubo T.
O Tubo T é uma peça com formato de “T” que é conectado é acoplado à prótese ventilatória do paciente enriquecida com uma fonte de oxigênio.
Assim o paciente começa a respiração espontânea sem auxílio de prótese de pressão positiva.
Esse é um método simples em sua resolução, com boa reprodutividade e com poucos efeitos adversos ao paciente.
Esse método pode testar realmente a capacidade espontânea do doente, utilizando pressões do ambiente, diminuindo assim o trabalho respiratório e condicionando a musculatura respiratória, podendo levar a um desmame mais rápido ou gradual.
Complicações
A VM foi recentemente identificada como um fator chave na escala de custos da unidade de terapia intensiva (UTI).
Por estas razões, minimizar a exposição à ventilação prolongada é uma meta importante da medicina intensiva. O desmame representa cerca de 40% do tempo total gasto em ventilação mecânica.
A ventilação mecânica invasiva é associada com o desenvolvimento de complicações importantes, incluindo pneumonia associada à ventilação (PAVM), sinusite, patologias das vias aéreas superiores e fraqueza muscular respiratória.
Entre as principais complicações e intercorrências do uso prolongada da ventilação mecânica invasiva, destacam-se as seguintes:
Diminuição do débito cardíaco: a VM sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar, pela VM, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP).
Alcalose respiratória aguda: comumente secundária à dispneia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de um ajuste inadequado do ventilador.
Elevação da pressão intracraniana: a ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o consequente aumento da PIC;
Pneumonia: fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos gram-negativos, colonizam as vias respiratórias superiores, gastrintestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratórias inferiores em consequência de microaspirações de conteúdo hipofaríngeo.
Atelectasia: as causas de atelectasia relacionadas à VM estão associadas à intubação seletiva, presença de “rolhas” de secreção no tubo orotraqueal (TOT) ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.
Além de complicações relacionadas a VM: resistência de via aérea (quanto maior o comprimento e menor diâmetro da via aérea artificial, maior a resistência e consequentemente maior trabalho respiratório), broncoaspiração, posicionamento inadequado do TOT, lesões orais e aspiração traqueal.
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O desmame da ventilação mecânica invasiva refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea em pacientes que se apresentam em VM por tempo maior de 24 horas.
O processo de desmame geralmente ocorre de forma bem sucedida na maioria dos casos, embora existam falhas nas primeiras tentativas.
Como é classificado o desmame da ventilação mecânica invasiva?
Dividimos o desmame ventilatório em três categorias: simples, difícil e prolongado.
O desmame simples é definido como aquele em que o paciente tolera o Teste de Respiração Espontânea (TRE) inicial é extubado com sucesso na primeira tentativa.
O desmame difícil refere-se àquele no qual há falha na tentativa inicial, requerendo mais de três TRE ou até sete dias desde o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso.
No desmame prolongado há falha em ao menos três tentativas de desmame, requerendo mais de sete dias após o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso.
25% dos casos apresentam um desmame difícil o que acarreta um prolongamento da utilização do suporte ventilatório, conduzindo a inúmeros e importantes problemas que poderão levar a um agravamento irreversível do paciente. Esses pacientes, com desmame considerado difícil, necessitam de uma retirada gradual da VMI.
Desta forma, é imprescindível o conhecimento dos métodos utilizados para a evolução do desmame, a fim de evitar o retorno do paciente ao suporte ventilatório.
Falhas na extubação
Está associada a desfechos adversos, incluindo alta mortalidade hospitalar, maior tempo de hospitalização e custos mais elevados, bem como maior necessidade de traqueostomia e transferência para unidades de cuidados pós-agudos.
Os motivos mais relatados nos estudos de fracasso no desmame foram:
Fadiga muscular;
Dessaturação do sangue arterial;
Hipoventilação alveolar;
Taquicardia e bradicardia sinusais.
Entre outras menos expressivas, porém não menos importantes como:
Anorexia;
Insônia;
Ansiedade;
Depressão;
Hemorragia digestiva alta.
Com relação às complicações tardias, ou seja, as ocorridas 48 horas após a extubação e que necessitaram ser reintubados, foram mais citadas a broncoaspiração, a retenção de secreção traqueal, fadiga e exaustão muscular, sepse e atelectasia.
Técnicas utilizadas para o desmame ventilatório
Várias técnicas são utilizadas para o processo de desmame ventilatório. Podendo este acontecer de forma abrupta ou pela retirada gradual do suporte ventilatório, exigindo assim um esforço gradual do paciente.
Entre os métodos utilizados podemos citar: SIMV, (ventilação mandatória intermitente sincronizada), PSV (pressão de suporte ventilatório), CPAP (pressão positiva e contínua nas vias aéreas) e Tubo T.
O Tubo T é uma peça com formato de “T” que é conectado é acoplado à prótese ventilatória do paciente enriquecida com uma fonte de oxigênio.
Assim o paciente começa a respiração espontânea sem auxílio de prótese de pressão positiva.
Esse é um método simples em sua resolução, com boa reprodutividade e com poucos efeitos adversos ao paciente.
Esse método pode testar realmente a capacidade espontânea do doente, utilizando pressões do ambiente, diminuindo assim o trabalho respiratório e condicionando a musculatura respiratória, podendo levar a um desmame mais rápido ou gradual.
Complicações
A VM foi recentemente identificada como um fator chave na escala de custos da unidade de terapia intensiva (UTI).
Por estas razões, minimizar a exposição à ventilação prolongada é uma meta importante da medicina intensiva. O desmame representa cerca de 40% do tempo total gasto em ventilação mecânica.
A ventilação mecânica invasiva é associada com o desenvolvimento de complicações importantes, incluindo pneumonia associada à ventilação (PAVM), sinusite, patologias das vias aéreas superiores e fraqueza muscular respiratória.
Entre as principais complicações e intercorrências do uso prolongada da ventilação mecânica invasiva, destacam-se as seguintes:
Diminuição do débito cardíaco: a VM sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar, pela VM, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP).
Alcalose respiratória aguda: comumente secundária à dispneia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de um ajuste inadequado do ventilador.
Elevação da pressão intracraniana: a ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o consequente aumento da PIC;
Pneumonia: fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos gram-negativos, colonizam as vias respiratórias superiores, gastrintestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratórias inferiores em consequência de microaspirações de conteúdo hipofaríngeo.
Atelectasia: as causas de atelectasia relacionadas à VM estão associadas à intubação seletiva, presença de “rolhas” de secreção no tubo orotraqueal (TOT) ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.
Além de complicações relacionadas a VM: resistência de via aérea (quanto maior o comprimento e menor diâmetro da via aérea artificial, maior a resistência e consequentemente maior trabalho respiratório), broncoaspiração, posicionamento inadequado do TOT, lesões orais e aspiração traqueal.
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