Saiba mais sobre Ventilação Mecânica Não Invasiva
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A ventilação mecânica não invasiva é o método de suporte ventilatório que utiliza a pressão positiva sem o uso de tubos traqueais. Existem 2 modalidades de Ventilação Mecânica (VM):
Ventilação mecânica invasiva (VMI)
Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Embora a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja indicação absoluta em alguns casos de IRpA, a intubação traqueal é o fator de risco mais importante para pneumonia nosocomial e pode causar lesão de via aérea. Além disso, pode gerar desconforto para o paciente, necessidade de sedativos e aumento do tempo de internação hospitalar.
O uso de VNI reduz muito a chance de ser necessária a obtenção de via aérea definitiva, ou seja, reduz o risco de morbimortalidade advindo das complicações de se realizar uma IOT.
Interfaces (máscaras)
A maior diferença entre ventilação invasiva e não invasiva é que na VNI a liberação do gás na via aérea é feita via máscara ou “interface” em vez do tubo. Interfaces são dispositivos que conectam o circuito do ventilador à face do paciente e facilitam a entrada do gás pressurizado dentro da via aérea superior. A escolha da interface é elemento fundamental para execução da VNI, na qual deve ser considerada o formato da face, o conforto do paciente e o tempo de utilização da máscara. Atualmente, as interfaces disponíveis são: nasal, oronasal, total, peças bucais e capacetes como demonstrado na figura abaixo.
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Referência: Jornal Brasileiro de pneumologia
A máscara oronasal é a interface de primeira escolha e mais comumente usada na IRpA em UTI.
Ventiladores e modos ventilatórios
A escolha do ventilador e modo ventilatório é fundamental para o sucesso da VNI, principalmente na fase aguda.
Atualmente existem diferentes modos de aplicação da pressão positiva nas vias aéreas, os principais são: BiPAP ou CPAP.
CPAP (continuous positive airway pressure) é um modo ventilatório empregado com frequência em pacientes com edema agudo de pulmão (EAP). O CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, por isso em caso de hipercapnia, é preferível o uso de dois níveis de pressão.
BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) é outro modo, geralmente aplicado aos pacientes obesos hipercapneicos, utiliza pressão positiva em dois níveis, inspiratório e expiratório. O diferencial é permitir a configuração de dois níveis diferentes de pressão: uma sobre a inspiração (IPAP) e outra sobre a expiração (EPAP) – esta sempre mais baixa para facilitar ao máximo a expiração, ou seja, o esforço para exalar é menor nos dispositivos biníveis.
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Funções e indicações do uso de VNI
Efeitos da VNI:
Mantém a via aérea aberta
Aumento da capacidade residual funcional
Aumenta o volume corrente
Aumento das trocas gasosas
Reduz o trabalho da respiração e a frequência respiratória, maior conforto para o paciente
Diminui o distúrbio V/Q (ventilação-perfusão)
Existem indicações clássicas de se realizar VNI. Seu uso no tratamento da exacerbação da DPOC, no edema pulmonar cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos tem sido indicado com grau de evidência A. Outras aplicações são utilizadas, porém ainda são consideradas controversas.
Indicações de VNI
Deterioração da troca gasosa (PaO2/FiO2 < 200 ou SpO2 < 92%) Falência na bomba ventilatória com hipercapnia e acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35) Dispneia com uso da musculatura acessória e/ou respiração paradoxal Taquipneia (frequência respiratória > 24 incursões por minuto)
Aplicações clínicas
DPOC: Alguns autores demonstraram que há melhora rápida nos sinais vitais e troca gasosa, pH, redução da necessidade de intubação e diminuição da mortalidade e tempo de internação nesses pacientes. Com essas evidências, existe a recomendação de que a VNI seja primeira escolha nesses casos. Tem benefício maior com BIPAP. (Nível de evidência A)
Edema agudo de pulmão: os principais benefícios fisiológicos nesses pacientes é o aumento da capacidade residual funcional com a reabertura de alvéolos colapsados e aumento da complacência. Seu uso tem benefício maior com CIPAP. Mas pode usar qualquer uma das modalidades. (Nível de evidência A).
Imunodeficiência: A mortalidade reduzida nesses pacientes, potencialmente vulneráveis às infecções, está relacionada à diminuição da incidência dessas infecções e associada à VNI comparada à ventilação mecânica invasiva. (Nível de evidência A).
SDRA leve: quandro de insuficiência respiratória aguda que aconteceu dentro dos últimos 7 dias, caracterizado hipoxemia refratária e gasometria relação V/F abaixo de 300 e imagem radiológica de infiltrado pulmonar bilateral, em que é possível descartar que seja de origem cardíaca. Nos casos de SDRA moderada (relação V/F entre 100 e 200) ou grave (relação V/F abaixo de 100) não se faz VNI.
Pós-extubação, Asma, Embolia gordurosa, Pacientes terminais: temas ainda controversos.
Contraindicações
Pacientes em que não se pode fazer VNI:
Rebaixamento do nível de consciência ( por exemplo, Glasgow < ou = 10)
Trauma de face ou sangramento importante de vias aéreas
Instabilidade hemodinâmica, principalmente com uso de drogas vasoativas em doses altas
Arritmias ventriculares graves ou evidência de isquemia miocárdica
SDRA moderada e grave
Paciente agitado, não colaborativo
Alteração do reflexo da deglutição
Cirurgia esofagogástrica recente
Falência múltipla de órgãos
Pneumotórax não drenado;
Avaliação Clínica
Qual o tempo que se espera para avaliar se a VNI foi eficaz?
De 1 a 2 horas, no máximo. Deve-se avaliar alguns quesitos:
Padrão respiratório: utilização de musculatura acessória.
Gasometria: pH sanguíneo diminuindo, retenção de CO2.
Esses critérios devem ser avaliados com muita atenção, pois se é perdido o time de intubar o doente, aumenta a mortalidade.
Outra dica, quando o paciente já chega ao PS utilizando musculatura acessória abdominal, não se deve optar por uso de VNI, pois esse é o ultimo grupo muscular a ser usado na IRpA. Além disso, quando o paciente para por hipoxemia, o ritmo de parada mais comum é a assistolia ou AESP que são mais difíceis de reverter.
Efeitos negativos da VNI:
Quando eu aumento a pressurização nas vias aéreas, é aumentado também a pressão intratorácica e isso diminui retorno venoso, diminui débito cardíaco, aumenta pós-carga e pode evoluir para um quadro de instabilidade hemodinâmica, por isso não se usa VNI em pacientes instáveis hemodinamicamente.
Aqueles pacientes que não tem indicação do uso de VNI, devem receber Ventilação Invasiva após a realização de uma IOT.
Referências
RAHAL, Luciana; GARRIDO, Alejandra G.; CRUZ JR, Ruy J. Ventilação não-invasiva: quando utilizar?. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 51, n. 5, p. 245-246, 2005.
CRUZ, Mônica R.; ZAMORA, Victor EC. Noninvasive mechanical ventilation/Ventilacao mecanica nao invasiva. Revista HUPE, v. 12, n. 3, p. 92-102, 2013.
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105.
SILVA, Geruza A.; PACHITO, Daniela V. Abordagem terapêutica dos distúrbios respiratórios do sono tratamento com ventilação não-invasiva (CPAP, BiPAP E AUTO-CPAP). Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 39, n. 2, p. 212-217, 2006.
HOLANDA, Marcelo Alcantara et al. Influência das máscaras facial total, facial e nasal nos efeitos adversos agudos durante ventilação não-invasiva. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 35, n. 2, p. 164-173, 2009.
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A ventilação mecânica não invasiva é o método de suporte ventilatório que utiliza a pressão positiva sem o uso de tubos traqueais. Existem 2 modalidades de Ventilação Mecânica (VM):
Ventilação mecânica invasiva (VMI)
Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Embora a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja indicação absoluta em alguns casos de IRpA, a intubação traqueal é o fator de risco mais importante para pneumonia nosocomial e pode causar lesão de via aérea. Além disso, pode gerar desconforto para o paciente, necessidade de sedativos e aumento do tempo de internação hospitalar.
O uso de VNI reduz muito a chance de ser necessária a obtenção de via aérea definitiva, ou seja, reduz o risco de morbimortalidade advindo das complicações de se realizar uma IOT.
Interfaces (máscaras)
A maior diferença entre ventilação invasiva e não invasiva é que na VNI a liberação do gás na via aérea é feita via máscara ou “interface” em vez do tubo. Interfaces são dispositivos que conectam o circuito do ventilador à face do paciente e facilitam a entrada do gás pressurizado dentro da via aérea superior. A escolha da interface é elemento fundamental para execução da VNI, na qual deve ser considerada o formato da face, o conforto do paciente e o tempo de utilização da máscara. Atualmente, as interfaces disponíveis são: nasal, oronasal, total, peças bucais e capacetes como demonstrado na figura abaixo.
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Referência: Jornal Brasileiro de pneumologia
A máscara oronasal é a interface de primeira escolha e mais comumente usada na IRpA em UTI.
Ventiladores e modos ventilatórios
A escolha do ventilador e modo ventilatório é fundamental para o sucesso da VNI, principalmente na fase aguda.
Atualmente existem diferentes modos de aplicação da pressão positiva nas vias aéreas, os principais são: BiPAP ou CPAP.
CPAP (continuous positive airway pressure) é um modo ventilatório empregado com frequência em pacientes com edema agudo de pulmão (EAP). O CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, por isso em caso de hipercapnia, é preferível o uso de dois níveis de pressão.
BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) é outro modo, geralmente aplicado aos pacientes obesos hipercapneicos, utiliza pressão positiva em dois níveis, inspiratório e expiratório. O diferencial é permitir a configuração de dois níveis diferentes de pressão: uma sobre a inspiração (IPAP) e outra sobre a expiração (EPAP) – esta sempre mais baixa para facilitar ao máximo a expiração, ou seja, o esforço para exalar é menor nos dispositivos biníveis.
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Funções e indicações do uso de VNI
Efeitos da VNI:
Mantém a via aérea aberta
Aumento da capacidade residual funcional
Aumenta o volume corrente
Aumento das trocas gasosas
Reduz o trabalho da respiração e a frequência respiratória, maior conforto para o paciente
Diminui o distúrbio V/Q (ventilação-perfusão)
Existem indicações clássicas de se realizar VNI. Seu uso no tratamento da exacerbação da DPOC, no edema pulmonar cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos tem sido indicado com grau de evidência A. Outras aplicações são utilizadas, porém ainda são consideradas controversas.
Indicações de VNI
Deterioração da troca gasosa (PaO2/FiO2 < 200 ou SpO2 < 92%) Falência na bomba ventilatória com hipercapnia e acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35) Dispneia com uso da musculatura acessória e/ou respiração paradoxal Taquipneia (frequência respiratória > 24 incursões por minuto)
Aplicações clínicas
DPOC: Alguns autores demonstraram que há melhora rápida nos sinais vitais e troca gasosa, pH, redução da necessidade de intubação e diminuição da mortalidade e tempo de internação nesses pacientes. Com essas evidências, existe a recomendação de que a VNI seja primeira escolha nesses casos. Tem benefício maior com BIPAP. (Nível de evidência A)
Edema agudo de pulmão: os principais benefícios fisiológicos nesses pacientes é o aumento da capacidade residual funcional com a reabertura de alvéolos colapsados e aumento da complacência. Seu uso tem benefício maior com CIPAP. Mas pode usar qualquer uma das modalidades. (Nível de evidência A).
Imunodeficiência: A mortalidade reduzida nesses pacientes, potencialmente vulneráveis às infecções, está relacionada à diminuição da incidência dessas infecções e associada à VNI comparada à ventilação mecânica invasiva. (Nível de evidência A).
SDRA leve: quandro de insuficiência respiratória aguda que aconteceu dentro dos últimos 7 dias, caracterizado hipoxemia refratária e gasometria relação V/F abaixo de 300 e imagem radiológica de infiltrado pulmonar bilateral, em que é possível descartar que seja de origem cardíaca. Nos casos de SDRA moderada (relação V/F entre 100 e 200) ou grave (relação V/F abaixo de 100) não se faz VNI.
Pós-extubação, Asma, Embolia gordurosa, Pacientes terminais: temas ainda controversos.
Contraindicações
Pacientes em que não se pode fazer VNI:
Rebaixamento do nível de consciência ( por exemplo, Glasgow < ou = 10)
Trauma de face ou sangramento importante de vias aéreas
Instabilidade hemodinâmica, principalmente com uso de drogas vasoativas em doses altas
Arritmias ventriculares graves ou evidência de isquemia miocárdica
SDRA moderada e grave
Paciente agitado, não colaborativo
Alteração do reflexo da deglutição
Cirurgia esofagogástrica recente
Falência múltipla de órgãos
Pneumotórax não drenado;
Avaliação Clínica
Qual o tempo que se espera para avaliar se a VNI foi eficaz?
De 1 a 2 horas, no máximo. Deve-se avaliar alguns quesitos:
Padrão respiratório: utilização de musculatura acessória.
Gasometria: pH sanguíneo diminuindo, retenção de CO2.
Esses critérios devem ser avaliados com muita atenção, pois se é perdido o time de intubar o doente, aumenta a mortalidade.
Outra dica, quando o paciente já chega ao PS utilizando musculatura acessória abdominal, não se deve optar por uso de VNI, pois esse é o ultimo grupo muscular a ser usado na IRpA. Além disso, quando o paciente para por hipoxemia, o ritmo de parada mais comum é a assistolia ou AESP que são mais difíceis de reverter.
Efeitos negativos da VNI:
Quando eu aumento a pressurização nas vias aéreas, é aumentado também a pressão intratorácica e isso diminui retorno venoso, diminui débito cardíaco, aumenta pós-carga e pode evoluir para um quadro de instabilidade hemodinâmica, por isso não se usa VNI em pacientes instáveis hemodinamicamente.
Aqueles pacientes que não tem indicação do uso de VNI, devem receber Ventilação Invasiva após a realização de uma IOT.
Referências
RAHAL, Luciana; GARRIDO, Alejandra G.; CRUZ JR, Ruy J. Ventilação não-invasiva: quando utilizar?. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 51, n. 5, p. 245-246, 2005.
CRUZ, Mônica R.; ZAMORA, Victor EC. Noninvasive mechanical ventilation/Ventilacao mecanica nao invasiva. Revista HUPE, v. 12, n. 3, p. 92-102, 2013.
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105.
SILVA, Geruza A.; PACHITO, Daniela V. Abordagem terapêutica dos distúrbios respiratórios do sono tratamento com ventilação não-invasiva (CPAP, BiPAP E AUTO-CPAP). Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 39, n. 2, p. 212-217, 2006.
HOLANDA, Marcelo Alcantara et al. Influência das máscaras facial total, facial e nasal nos efeitos adversos agudos durante ventilação não-invasiva. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 35, n. 2, p. 164-173, 2009.
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