Ventilação Mecânica não invasiva
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Há mais de setenta anos, determinados estudos evidenciaram que era possível ventilar pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias com uso de máscaras faciais(11,12,13) . Assim, nos dias atuais a ventilação não – invasiva é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde nenhum dispositivo invasivo é usado como tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia . A ventilação é feita através da adaptação do paciente em máscaras facial ou nasal onde esta, encontra – se conectada por um circuito ao ventilador.
Através deste sistema , as diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas para ventilar o paciente e impedir que o mesmo culmine para a forma invasiva de ventilação(6, 7).
As modalidades ventilatórias usadas podem ser mandatória ou espontânea. A primeira consiste em uma ventilação que é iniciada e/ou finalizada exclusivamente pelo ventilador, sem qualquer interferência do paciente e esta se subdivide em ventilação mandatória assistida (disparo por pressão ou fluxo), ventilação mandatória controlada (disparo por tempo), ou ventilação assistida/controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista, predominando o primeiro sinal que surgir) (8,9).
Ventilação espontânea é amais utililizada e consiste no paciente iniciar e finalizar a ventilação. A ventilação espontânea pode ter um suporte pressórico a cada inspiração (por exemplo, modo pressão de suporte) ou não (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas).
A pressão expiratória final (Peep) pode está presente tanto no modo ventilatório mandatório como no espontâneo devido aos seus efeitos na melhora da troca gasosa ( melhor oxigenação ), redistribuição de líquidos intersticial e combate ao shunt(21).
Os aparelhos usados para ventilar os pacientes podem ser os mesmos usados para a forma de ventilação invasiva ou , preferencialmente, os apropriados para ventilação não invasiva.
Evolução da ventilação não – invasiva
A partir da década de 1930, surgiram trabalhos que relatavam os benefícios do uso da ventilação com pressão positiva, oferecida através de uma máscara, para pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias(11,12, 13,14).
A ventilação mecânica com pressão positiva ganhou destaque após a Segunda Guerra Mundial, onde os avanços tecnológicos, tornaram os ventiladores artificiais mais sofisticados devido a instalação de microprocessadores. As formas de adaptação destes aparelhos nos pacientes era dado pelo uso das cânulas de traqueostomia ou pelos tubos orotraqueais(4).
Contudo, embora os tubos endotraqueais garantam o volume dado é sabido que, além da lesão local, secundária à isquemia do balonete, os mecanismos de defesa pulmonar sofrem prejuízos e assim, leva a ocorrência de pneumonia nosocomial,(15,16,17, 18).
A busca para terapia ventilatória de pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono levou ao retorno dos estudos da ventilação não – invasiva. Devido a isto, interfaces de melhor adaptação surgiram assim como ventiladores específicos para ventilação não -invasiva(19).
Assim, a ventilação não invasiva começou a ser usada nos hospitais com intuito de terapia ventilatória nas insuficiências respiratórias diversas, principalmente, as de origem cardiovascular ou provenientes de doenças pulmonar obstrutivas. Vários trabalhos vem sendo feitos e mostrando que a ventilação não – invasiva pode evitar a intubação e assim, evitar as complicações relacionadas à ventilação mecânica e o tempo de permanência hospitalar(22,23, 24,25,26).
Indicações de ventilação não – invasiva – VNI
A VNI está indicada para os pacientes em insuficiência respiratória cujos os sinais e sintomas clínicos estejam presentes, como : taquipnéia, dispnéia, desaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente(5).
Embora, os sinais e sintomas acima citados sejam indicativos, existem outros que mesmo na presença dos citados é indicativo de ventilação mecânica invasiva, como : pH< 7,35, perda do nível de consciência, arritmias cardíacas, hipotensão, broncoaspiração, sinusite, fratura de ossos da face, pneumotórax, cirurgias gástricas de suturas altas. Contudo, a VNI vem sendo bastante usada no suporte ventilatório de pacientes portadores de disfunções cardíacas onde processos de congestão estão presentes. A instalação da VNI minimiza o esforço respiratório e ainda melhora a troca gasosa devido ao redistribuição do líquido intersticial enquanto a terapia medicamentosa faz efeito na causa base(1,2,3,10). A VNI também se faz de grande importância nos pacientes portadores de apnéia do sono( obstrutiva ou central ) pois estes pacientes durante a fase REM do sono fazem apnéia e sob VNI, esta é compensada pelo sistema mandatório do aparelho que é acionado. A VNI vem sendo usada como terapia reespansiva pulmonar onde não necessariamente a insuficiência respiratória esteja presente. Estamos falando em reespandir áreas hipoventiladas do pulmão quer seja por atelectasias, restrições cirúrgicas abdominais ou cardíacas. Aparelhos de ventilação não – invasiva – Aparelhos específicos para VNI com modo CPAP ( pressão positiva contínua nas vias aéreas) e/ou Bilevel ( uso de dois níveis de pressão, um nível inspiratório -Ipap- e o outro expiratório -Epap-); – Geradores de fluxo ou CPAP de rede com adaptação de válvula de Peep; – Aparelhos de ventilação invasiva adaptado à máscaras faciais sem vazamentos. O modo colocado deve ser o espontâneo com uso de Peep. Observações: – O oxigênio deve ser ofertado nos aparelhos citados; – As máscaras usadas podem ser facial ou nasal e a escolha será aquela que no paciente otimize a ventilação e seja confortáveis. A boca, durante a ventilação, deve estar fechada para não provocar aerofagia e se a máscara nasal for a opção, isto é obrigatório(20). – Os aparelhos específicos de VNI compensam as fugas aéreas. – A adaptação da máscara na face se faz através de fixadores cefálicos. Como iniciar e adaptar a ventilação não – invasiva Abaixo, vamos descrever como iniciar a ventilação não- invasiva em pacientes com insuficiência respiratória. O modo demostrado será o bilevel onde o paciente ventila espontaneamente sob dois níveis de pressão, ou seja, um nível inspiratório (Ipap) e o outro expiratório (Epap). 1- Escolha da máscara que pode ser facial ou nasal. Atenção ao tamanho da máscara em relação ao nariz e a extensão da face. Quanto mais confortável a adaptação da máscara melhor será a tolerância do paciente. 2- Adaptação do sistema/circuito do aparelho à máscara e esta ao paciente através do fixador cefálico. 3- Geralmente nos aparelhos de VNI específico se faz necessário colocar um escape de ar. Isto funciona como se fosse a válvula expiratória que pode ser feita através de um orifício entre o circuito e máscara. 4- O uso de filtros de barreira deve ser feito para evitar contaminações e este pode ser colocado entre o aparelho e o circuito. 5- Se o aparelho não possuir sistema próprio de oxigênio (blender), um dispositivo para oferta de oxigênio deve ser adaptado ao sistema, p.ex: cateter de O2 no nariz ou introduzido no circuito por adaptação proveniente da rede. 6- Após sistema montado e máscara escolhida, os parâmetros iniciais colocados serão: IPAP= 08cm H2O e EPAP= 04 cmH2O tendo a pressão de suporte inicial – PS ( IPAP – EPAP) igual a 04 cmH2O. Quanto maior a PS, maior a ajuda dada ao paciente no ciclo ventilatório. 7- Ajuste o IPAP para alcançar um volume corrente adequado e que minimize o trabalho da musculatura respiratória. Isto pede ser avaliado através da ectóscopia, da ausculta e/ou pelo próprio display de volume se aparelho possuir. 8- Ajuste o EPAP para conseguir uma boa saturação (> 90%) de oxigênio com o mínimo de oxigênio possível ofertado. Atenção para pressão arterial do paciente.
9- Lembre-se que a ajuda ventilatória será um tanto maior quanto maior for a PS.
10- O paciente estará respondendo a bem a VNI se o trabalho muscular respiratório e a saturação de oxigênio estiverem melhor e isto pode ser visto através da gasometria arterial.
Referências bibliográficas
1. Räsänen J, Heikkilä J, Downs J, et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1985;55:296-300.
2. Lenique F, Habis M, Lofaso F, et al. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in justify heart failure. Am J Resp Crit Care Med 1997;155(2):500-5.
3. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325:1825-30.
4. Petty T. Historical perspective of mechanical ventilation. Crit Care Clinics 1990;6:489-504.
5. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92.
6. Elliott M, Moxham J. Noninvasive mechanical ventilation by nasal or face mask. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw-Hill, 1994;pp.427-53. 7. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-53.
8. Chatburn RL. Classification of mechanical ventilators. Respir Care 1992;37:1009-25. 9. Branson RD, Chatburn RL. Technical description and classification of modes of ventilator operation. Respir Care 1992;37:1026-44.
10. Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive heart failure. Chest 1992;102(5):1397-401.
11. Motley HL, Werko L, Cournand A, et al. Observations on the clinical use of intermittent positive pressure. J Aviation Med 1947;18:417-35.
12. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive-pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema and respiratory obstruction. Proc Am Soc Clin Invest 1937;16:664-80.
13. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive-pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754-95.
14. Poulton PE. justify-sided heart failure with pulmonary oedema: its treatment with the “pulmonary plus pressure machine”. Lancet 1936;2:981-3.
15. Stauffer J, Silvestri RC. Complications of endotracheal intubation, tracheostomy and artificial airways. Respir Care 1982;27:417-34.
16. Zwilich CW, Pierson DJ, Creagh CE, et al. Complications of assisted ventilation: a prospective study of 354 consecutive episodes. Am J Med 1974;57:161-70.
17. Estes RJ, Meduri GU. The patogenesis of ventilator associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intens Care Med 1995;21:365-83.
18. Campbell GD, Niederman M. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1591-9.
19. Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, et al. Reversal of obstructive sleep apneia by continuous positive airway pressure applied through the nose. Lancet 1981;1:862-5.
20. Sutter PM, Kobel N. Treatment of acute pulmonary failure by CPAP via face mask: when can intubation be avoided. Klin Wochenschr 1981;59:613-6.
21. Branson RD, Hurst JM, DeHaven CB. Mask setup: state of the art. Respir Care 1985;30:846-57. 22. Branson RD. PEEP without endotracheal intubation. Respir Care 1988;33:598-610.
23. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341:1555-8.
24. Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC, et al. Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;100:445-54.
25. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799-806.
26. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995;107:761-8.
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Há mais de setenta anos, determinados estudos evidenciaram que era possível ventilar pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias com uso de máscaras faciais(11,12,13) . Assim, nos dias atuais a ventilação não – invasiva é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde nenhum dispositivo invasivo é usado como tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia . A ventilação é feita através da adaptação do paciente em máscaras facial ou nasal onde esta, encontra – se conectada por um circuito ao ventilador.
Através deste sistema , as diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas para ventilar o paciente e impedir que o mesmo culmine para a forma invasiva de ventilação(6, 7).
As modalidades ventilatórias usadas podem ser mandatória ou espontânea. A primeira consiste em uma ventilação que é iniciada e/ou finalizada exclusivamente pelo ventilador, sem qualquer interferência do paciente e esta se subdivide em ventilação mandatória assistida (disparo por pressão ou fluxo), ventilação mandatória controlada (disparo por tempo), ou ventilação assistida/controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista, predominando o primeiro sinal que surgir) (8,9).
Ventilação espontânea é amais utililizada e consiste no paciente iniciar e finalizar a ventilação. A ventilação espontânea pode ter um suporte pressórico a cada inspiração (por exemplo, modo pressão de suporte) ou não (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas).
A pressão expiratória final (Peep) pode está presente tanto no modo ventilatório mandatório como no espontâneo devido aos seus efeitos na melhora da troca gasosa ( melhor oxigenação ), redistribuição de líquidos intersticial e combate ao shunt(21).
Os aparelhos usados para ventilar os pacientes podem ser os mesmos usados para a forma de ventilação invasiva ou , preferencialmente, os apropriados para ventilação não invasiva.
Evolução da ventilação não – invasiva
A partir da década de 1930, surgiram trabalhos que relatavam os benefícios do uso da ventilação com pressão positiva, oferecida através de uma máscara, para pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias(11,12, 13,14).
A ventilação mecânica com pressão positiva ganhou destaque após a Segunda Guerra Mundial, onde os avanços tecnológicos, tornaram os ventiladores artificiais mais sofisticados devido a instalação de microprocessadores. As formas de adaptação destes aparelhos nos pacientes era dado pelo uso das cânulas de traqueostomia ou pelos tubos orotraqueais(4).
Contudo, embora os tubos endotraqueais garantam o volume dado é sabido que, além da lesão local, secundária à isquemia do balonete, os mecanismos de defesa pulmonar sofrem prejuízos e assim, leva a ocorrência de pneumonia nosocomial,(15,16,17, 18).
A busca para terapia ventilatória de pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono levou ao retorno dos estudos da ventilação não – invasiva. Devido a isto, interfaces de melhor adaptação surgiram assim como ventiladores específicos para ventilação não -invasiva(19).
Assim, a ventilação não invasiva começou a ser usada nos hospitais com intuito de terapia ventilatória nas insuficiências respiratórias diversas, principalmente, as de origem cardiovascular ou provenientes de doenças pulmonar obstrutivas. Vários trabalhos vem sendo feitos e mostrando que a ventilação não – invasiva pode evitar a intubação e assim, evitar as complicações relacionadas à ventilação mecânica e o tempo de permanência hospitalar(22,23, 24,25,26).
Indicações de ventilação não – invasiva – VNI
A VNI está indicada para os pacientes em insuficiência respiratória cujos os sinais e sintomas clínicos estejam presentes, como : taquipnéia, dispnéia, desaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente(5).
Embora, os sinais e sintomas acima citados sejam indicativos, existem outros que mesmo na presença dos citados é indicativo de ventilação mecânica invasiva, como : pH< 7,35, perda do nível de consciência, arritmias cardíacas, hipotensão, broncoaspiração, sinusite, fratura de ossos da face, pneumotórax, cirurgias gástricas de suturas altas. Contudo, a VNI vem sendo bastante usada no suporte ventilatório de pacientes portadores de disfunções cardíacas onde processos de congestão estão presentes. A instalação da VNI minimiza o esforço respiratório e ainda melhora a troca gasosa devido ao redistribuição do líquido intersticial enquanto a terapia medicamentosa faz efeito na causa base(1,2,3,10). A VNI também se faz de grande importância nos pacientes portadores de apnéia do sono( obstrutiva ou central ) pois estes pacientes durante a fase REM do sono fazem apnéia e sob VNI, esta é compensada pelo sistema mandatório do aparelho que é acionado. A VNI vem sendo usada como terapia reespansiva pulmonar onde não necessariamente a insuficiência respiratória esteja presente. Estamos falando em reespandir áreas hipoventiladas do pulmão quer seja por atelectasias, restrições cirúrgicas abdominais ou cardíacas. Aparelhos de ventilação não – invasiva – Aparelhos específicos para VNI com modo CPAP ( pressão positiva contínua nas vias aéreas) e/ou Bilevel ( uso de dois níveis de pressão, um nível inspiratório -Ipap- e o outro expiratório -Epap-); – Geradores de fluxo ou CPAP de rede com adaptação de válvula de Peep; – Aparelhos de ventilação invasiva adaptado à máscaras faciais sem vazamentos. O modo colocado deve ser o espontâneo com uso de Peep. Observações: – O oxigênio deve ser ofertado nos aparelhos citados; – As máscaras usadas podem ser facial ou nasal e a escolha será aquela que no paciente otimize a ventilação e seja confortáveis. A boca, durante a ventilação, deve estar fechada para não provocar aerofagia e se a máscara nasal for a opção, isto é obrigatório(20). – Os aparelhos específicos de VNI compensam as fugas aéreas. – A adaptação da máscara na face se faz através de fixadores cefálicos. Como iniciar e adaptar a ventilação não – invasiva Abaixo, vamos descrever como iniciar a ventilação não- invasiva em pacientes com insuficiência respiratória. O modo demostrado será o bilevel onde o paciente ventila espontaneamente sob dois níveis de pressão, ou seja, um nível inspiratório (Ipap) e o outro expiratório (Epap). 1- Escolha da máscara que pode ser facial ou nasal. Atenção ao tamanho da máscara em relação ao nariz e a extensão da face. Quanto mais confortável a adaptação da máscara melhor será a tolerância do paciente. 2- Adaptação do sistema/circuito do aparelho à máscara e esta ao paciente através do fixador cefálico. 3- Geralmente nos aparelhos de VNI específico se faz necessário colocar um escape de ar. Isto funciona como se fosse a válvula expiratória que pode ser feita através de um orifício entre o circuito e máscara. 4- O uso de filtros de barreira deve ser feito para evitar contaminações e este pode ser colocado entre o aparelho e o circuito. 5- Se o aparelho não possuir sistema próprio de oxigênio (blender), um dispositivo para oferta de oxigênio deve ser adaptado ao sistema, p.ex: cateter de O2 no nariz ou introduzido no circuito por adaptação proveniente da rede. 6- Após sistema montado e máscara escolhida, os parâmetros iniciais colocados serão: IPAP= 08cm H2O e EPAP= 04 cmH2O tendo a pressão de suporte inicial – PS ( IPAP – EPAP) igual a 04 cmH2O. Quanto maior a PS, maior a ajuda dada ao paciente no ciclo ventilatório. 7- Ajuste o IPAP para alcançar um volume corrente adequado e que minimize o trabalho da musculatura respiratória. Isto pede ser avaliado através da ectóscopia, da ausculta e/ou pelo próprio display de volume se aparelho possuir. 8- Ajuste o EPAP para conseguir uma boa saturação (> 90%) de oxigênio com o mínimo de oxigênio possível ofertado. Atenção para pressão arterial do paciente.
9- Lembre-se que a ajuda ventilatória será um tanto maior quanto maior for a PS.
10- O paciente estará respondendo a bem a VNI se o trabalho muscular respiratório e a saturação de oxigênio estiverem melhor e isto pode ser visto através da gasometria arterial.
Referências bibliográficas
1. Räsänen J, Heikkilä J, Downs J, et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1985;55:296-300.
2. Lenique F, Habis M, Lofaso F, et al. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in justify heart failure. Am J Resp Crit Care Med 1997;155(2):500-5.
3. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325:1825-30.
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6. Elliott M, Moxham J. Noninvasive mechanical ventilation by nasal or face mask. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw-Hill, 1994;pp.427-53. 7. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-53.
8. Chatburn RL. Classification of mechanical ventilators. Respir Care 1992;37:1009-25. 9. Branson RD, Chatburn RL. Technical description and classification of modes of ventilator operation. Respir Care 1992;37:1026-44.
10. Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive heart failure. Chest 1992;102(5):1397-401.
11. Motley HL, Werko L, Cournand A, et al. Observations on the clinical use of intermittent positive pressure. J Aviation Med 1947;18:417-35.
12. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive-pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema and respiratory obstruction. Proc Am Soc Clin Invest 1937;16:664-80.
13. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive-pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754-95.
14. Poulton PE. justify-sided heart failure with pulmonary oedema: its treatment with the “pulmonary plus pressure machine”. Lancet 1936;2:981-3.
15. Stauffer J, Silvestri RC. Complications of endotracheal intubation, tracheostomy and artificial airways. Respir Care 1982;27:417-34.
16. Zwilich CW, Pierson DJ, Creagh CE, et al. Complications of assisted ventilation: a prospective study of 354 consecutive episodes. Am J Med 1974;57:161-70.
17. Estes RJ, Meduri GU. The patogenesis of ventilator associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intens Care Med 1995;21:365-83.
18. Campbell GD, Niederman M. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1591-9.
19. Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, et al. Reversal of obstructive sleep apneia by continuous positive airway pressure applied through the nose. Lancet 1981;1:862-5.
20. Sutter PM, Kobel N. Treatment of acute pulmonary failure by CPAP via face mask: when can intubation be avoided. Klin Wochenschr 1981;59:613-6.
21. Branson RD, Hurst JM, DeHaven CB. Mask setup: state of the art. Respir Care 1985;30:846-57. 22. Branson RD. PEEP without endotracheal intubation. Respir Care 1988;33:598-610.
23. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341:1555-8.
24. Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC, et al. Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;100:445-54.
25. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799-806.
26. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995;107:761-8.
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